Strona główna
  • pl
  • en

Wydział Inżynierii Procesowej i Ochrony Środowiska

A+ / A-

27 kwietnia 2006
Seminarium Wydziału - Normalization of Deviation
                                   and the Columbia Disaster
Speaker: M. Sam Mannan, Mary Kay O'Connor Process Safety Center Artie McFerrin Department of Chemical Engineering, Texas A&M University System College Station, Texas 77843-3122, USA, Phone: (979) 862-3985, mannan@tamu.edu

The first time your "low fuel" gauge lights up, you might get worried about running out of gas. However, if you make it to the gas station easily, you may not get as concerned the next time and wait some more time before you stop at a gas station. This relaxation of concern and the time you might wait to stop at a gas station after the gauge comes on might increase as you get more comfortable with the "alarm," "warning," or "indicator." However, if one day you were to run out of gas, it would be hard to argue that you did not have indicators of trouble. Many researchers have called this phenomenon as the "normalization of deviance," i.e., getting so used to a warning signal that it's no longer much of a warning. In fact, the phenomenon is such that with time, the increase in deviation accepted by the individual or organization increases in magnitude.

NASA culture that may have led to the Columbia tragedy as well as the Challenger disaster may have been responsible for such a "normalization of deviance," that allowed shuttle launches even when hazards and/or problems were quite clearly known. In the case of the Challenger incident, failure of an O-ring caused the shuttle to explode during liftoff, killing all seven astronauts on board. The problems and hazards with the O-rings were quite well known. In the case of the Columbia tragedy, insulating foam fell off Columbia's external fuel tank shortly after liftoff. This had occurred several times before on other shuttle launches. On earlier launches, damage to the shuttle was minimal and the shuttle returned safely. However, this time the foam struck the orbiter's left wing causing damage to the carbon-carbon panel that led to Columbia's breakup during re-entry. This paper provides a detailed description of the events leading up to the Columbia disaster, the subsequent investigation, and the findings.

Autor: A.M.


Wydział Inżynierii Procesowej i Ochrony Środowiska

KALENDARZ


p w ś c p s n
1 2 3 4 5 6
7
8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30
p w ś c p s n
1 2 3 4
5
6
7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30
p w ś c p s n
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23
24
25 26 27 28 29 30 31
p w ś c p s n
1 2
3
4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30
p w ś c p s n
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12
13
14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30
31
p w ś c p s n
1 2
3
4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29
p w ś c p s n
1
2 3 4
5
6 7 8
9 10 11 12
13
14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30 31
p w ś c p s n
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12
13
14
15 16 17
18 19 20 21 22 23
24
25
26
27
28
29
30
p w ś c p s n
1 2 3 4 5
6
7 8 9 10 11 12 13
14 15
16
17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
p w ś c p s n
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16
17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30
p w ś c p s n
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10
11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
p w ś c p s n
1
2
3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
p w ś c p s n
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16
17
18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
p w ś c p s n
1
2 3
4 5
6
7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
31
p w ś c p s n
1 2 3
4
5 6
7 8
9
10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
p w ś c p s n
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20
21
22 23
24 25 26 27 28 29 30
31
p w ś c p s n
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13
14
15 16 17 18
19 20 21 22 23 24
25
26 27 28 29 30
p w ś c p s n
1
2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23
24
25 26
27
28
29 30 31
p w ś c p s n
1 2
3
4
5 6 7 8 9
10 11
12
13 14 15 16
17
18
19
20 21 22 23
24
25
26
27
28 29 30
p w ś c p s n
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10
11
12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30 31
p w ś c p s n
1 2 3
4 5 6
7
8 9 10
11 12
13
14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25
26 27 28 29 30
p w ś c p s n
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21
22
23 24 25 26 27
28 29 30 31
p w ś c p s n
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10
11
12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30
p w ś c p s n
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13
14
15 16
17
18
19
20
21 22 23 24 25
26 27 28 29 30 31
p w ś c p s n
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13
14
15 16 17 18
19 20 21 22 23 24 25
26 27 28
p w ś c p s n
1 2 3 4 5 6 7
8 9
10
11
12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29
30 31
p w ś c p s n
1
2 3
4
5
6 7 8 9 10
11
12
13
14
15
16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
p w ś c p s n
1 2 3 4 5
6 7
8
9
10 11 12
13 14
15
16
17
18
19
20
21
22 23 24 25 26
27
28
29
30
p w ś c p s n
1
2 3 4 5
6
7 8
9 10
11
12 13 14 15
16 17
18
19
20
21 22
23
24
25
26 27 28 29
30
31
p w ś c p s n
1 2 3
4
5 6 7
8
9 10
11 12
13
14
15 16 17
18
19 20 21
22
23 24
25 26 27
28
29 30
p w ś c p s n
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19
20
21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
31
p w ś c p s n
1 2 3 4
5 6 7 8
9
10
11
12 13 14 15 16 17 18
19
20 21 22 23 24 25
26 27 28 29 30
p w ś c p s n
1 2 3 4 5 6 7
8
9 10 11 12 13 14
15 16 17 18
19
20 21
22
23
24
25
26
27 28
29
30
31
p w ś c p s n
1 2
3 4 5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25
26
27
28
29 30
p w ś c p s n
1 2
3
4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16
17
18 19
20 21
22
23 24
25
26
27 28 29
30
31
p w ś c p s n
1 2 3 4 5
6 7
8
9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28
p w ś c p s n
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30
31
p w ś c p s n
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14
15
16
17 18 19 20
21 22 23 24 25
26
27
28 29 30
p w ś c p s n
1 2
3
4
5 6
7
8 9
10
11
12 13 14 15 16
17 18 19
20
21 22 23
24
25
26
27
28
29 30
31
p w ś c p s n
1 2 3 4
5
6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19
20
21 22 23 24 25
26
27
28
29 30
p w ś c p s n
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13
14 15 16 17 18 19
20
21 22 23 24 25 26
27 28 29 30
p w ś c p s n
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24
25
26 27 28 29
30 31
p w ś c p s n
1 2 3
4
5
6
7
8 9 10
11 12 13
14
15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30
p w ś c p s n
1
2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17 18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29
p w ś c p s n
1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18
19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
p w ś c p s n
1 2 3 4
5
6
7
8
9
10
11 12 13
14 15 16 17
18
19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
p w ś c p s n
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21
22
23 24 25 26 27 28 29
30
p w ś c p s n
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12
13 14
15
16 17 18
19 20 21 22 23 24
25
26 27 28 29 30 31
p w ś c p s n
1 2 3 4 5 6
7
8 9 10 11 12 13
14
15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30
p w ś c p s n
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
31
p w ś c p s n
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13
14 15 16 17 18 19
20 21 22 23 24 25 26
27 28 29 30 31
p w ś c p s n
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12
13
14
15 16
17
18 19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30
p w ś c p s n
1 2 3
4 5 6 7
8
9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
p w ś c p s n
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16 17 18 19
20 21
22
23 24 25 26
27 28 29 30
p w ś c p s n
1
2 3 4
5
6 7 8
9
10 11 12 13 14 15
16 17 18 19
20
21 22
23 24 25 26 27 28 29
30 31
p w ś c p s n
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16
17 18 19 20 21 22
23 24 25
26
27 28
p w ś c p s n
1 2 3 4
5 6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20
21
22 23 24 25
26
27 28 29 30 31
p w ś c p s n
1 2 3 4 5 6 7
8 9 10 11 12 13 14
15 16 17
18
19 20 21
22 23 24 25 26 27 28
29 30 31
p w ś c p s n
1 2
3
4
5
6
7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17
18
19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
p w ś c p s n
1
2
3 4 5
6
7 8 9 10 11 12
13
14
15
16
17 18 19
20 21 22
23
24 25 26
27
28
29 30
31
p w ś c p s n
1 2 3 4 5 6 7
8
9
10
11 12 13 14
15
16
17 18 19 20 21
22
23
24
25
26 27 28
29
30
p w ś c p s n
1
2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31
p w ś c p s n
1
2
3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24
25
26 27
28 29 30 31
p w ś c p s n
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10
11
12 13 14 15
16
17 18 19 20 21 22
23 24 25 26
27
28 29
30
p w ś c p s n
1 2 3 4
5
6 7 8 9 10 11
12 13 14 15 16 17 18
19 20 21 22
23
24 25
26
27
28
29 30 31
p w ś c p s n
1
2
3 4 5 6
7 8 9 10
11
12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28
29 30
p w ś c p s n
1 2
3
4 5
6
7
8 9
10 11 12 13
14
15 16
17
18
19 20
21
22 23
24
25 26 27 28 29 30
31
p w ś c p s n
1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12
13
14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27
28
p w ś c p s n
1 2 3 4 5
6 7 8 9 10 11 12
13 14 15 16
17
18 19
20 21 22 23 24 25 26
27
28 29 30 31
p w ś c p s n
1
2
3 4 5 6
7 8 9 10 11 12 13
14 15 16 17 18 19 20
21 22 23 24 25 26 27
28 29 30 31
31 stycznia 2019

Paulina Pędziwiatr wśród „Stu na Stulecie”

Z okazji stulecia rocznicy odzyskania przez Polskę niepodległości Fundacja LOTTO i Totalizator Sportowy uhonorowały 100 najbardziej wyjątkowych ...

więcej
31 stycznia 2019

Praca doktorska z WIPOŚ PŁ najlepsza!

Nagrodzona praca doktorska była jednocześnie pierwszym przedłożonym do obrony na naszym Wydziale opracowaniem zredagowanym jako ...

więcej
1
2
3
5 grudnia 2019

Szkolenie BHP - ostatni termin

W załączniku znajduje się informacja dotycząca ostatniego terminu obowiązkowego szkolenia z BHP dla studentów 1 roku studiów I i II ...

więcej
28 listopada 2019

Amcor Flexibles Reflex: BHP-owcy poszukiwani!

W imieniu Amcor Flexibles Reflex – największego producenta opakowań na świecie – zapraszamy do aplikowania na stanowisko Specjalisty ds. ...

więcej
28 listopada 2019

Informacja dotycząca 5 semestru IBP

Szanowni Studenci, informuję, że ze względu na wyjazd konferencyjny zajęcia z Systemów zarządzania jakością i oceny zgodności w dniach 28 i ...

więcej
1
2
3

Galerie zdjęć

  • Festiwal Nauki Techniki i Sztuki 2015
  • Koła Naukowe
  • XXII OKIChiP Spała 5-9.09.2016
  • Drzwi Otwarte w Lab Factor 5.02.2016 I edycja
  • Projekt Monsul
  • Seminarium Poprawa efektywności energetycznej w perspektywie do roku 2020
  • XIX edycja Festiwalu Nauki, Techniki i Sztuki
  • Jubileusz 85 lecia prof.Cz.Strumiłło
  • Wigilia 2015
  • Budynki
  • Festyn Nauki 2018
  • Kamień węgielny LabFactor
  • Konkurs Chemiczny 3 Wydziałów PŁ




75lat.p.lodz.pl